UUM/UI/001 Borang Digital - Versi: 01 Tarikh Kuatkuasa: 1/10/2020
BORANG PEMBERI MAKLUMAT DALAMAN (UUM/UI/001)
A. SILA LENGKAPKAN MAKLUMAT DI BAWAH
Adakah anda staf UUM ? YA
TIDAK
Adakah anda ingin mendedahkan diri anda? Jika Ya, Sila lengkapkan maklumat berikut YA
TIDAK
MAKLUMAT DIRI
Nama
Alamat
Pusat/Pejabat/Bahagian/Jabatan/Unit/Seksyen
Bilakah masa sesuai untuk anda dihubungi?
Alamat E-Mel NOTA :Warga UUM boleh menggunakan E-Mel UUM sekiranyaANDA membenarkan kami mengenali ANDA sebagai PENGADU.
Valid.
Please fill out this field.
B. MAKLUMAT INSIDEN/ISU
Apakah punca kejadian atau isu yang anda ingin ketengahkan?
Kewangan
Gangguan
Keselamatan
Lain-lain
1.Apakah punca insiden atau isu tersebut?(Sila jelaskan)
event
2.Di manakah insiden atau isu itu berlaku?
3.Bilakah insiden atau isu itu berlaku?
4.Seingat anda, mengapa insiden atau isu itu berlaku?
5.Bagaimana insiden atau isu itu berlaku?
C. MAKLUMAT INDIVIDU TERLIBAT
Adakah anda kenalpasti individu terlibat yang tidak beretika atau menyalahi undang-undang?Jika YA sila penuhkan maklumat berikut. YA
TIDAK
Nama
Jawatan
PTJ
Nama
Jawatan
PTJ
D. ANGGARAN JUMLAH KEWANGAN
Adakah ianya melibatkan unsur kewangan? Jika YA sila nyatakan anggaran jumlah terlibat. YA
TIDAK
Kurang daripada RM 100
RM 101 - RM 500
RM 501 - RM 1000
RM 1001 - RM 5000
RM 500 - RM 10000
Lebih daripada RM 10000
1.Nyatakan bagaimana anda mengetahui mengenai insiden ini?
2.Adakah anda mengesyaki sesiapa yang terlibat?
3.Adakah anda mengesyaki pihak pengurusan terlibat?
4.Adakah anda telah maklumkan kepada penyelia atau pihak pengurusan?
E. SOKONGAN SAKSI LAIN
Bolehkah anda mengenal pasti saksi-saksi lain yang boleh menyokong maklumat yang diberikan? Jika YA sila nyatakan. YA
TIDAK
Nama saksi
Jawatan
PTJ
No. Telefon
F. PERBINCANGAN DENGAN SAKSI LAIN
Pernahkah anda membincangkan insiden ini dengan sesiapa? Jika YA sila nyatakan. YA
TIDAK
Nama saksi
Jawatan
Pejabat
No. Telefon
ANDA MEMPUNYAI PILIHAN UNTUK MENGISI MAKLUMAT BERIKUT:
DIADUKAN OLEH :
NAMA :
NO.KP :
TARIKH :